실손보험개정, 4세대 실손보험 에서 5세대 실손보험 으로 실손보험전환 자세히 보기

정부가 실손의료보험(이하 실손보험) 개편안을 발표하면서,

새롭게 출시될 5세대 실손보험의 자기부담률을 50%로 인상하고,

일부 비급여 항목을 보장 대상에서 제외하기로 했습니다.

 

특히 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등 비급여 항목은 보장에서 아예 제외되며,

비급여 의료비 보장 한도도 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 대폭 축소됩니다.

 

 

 

 

 

 

 

이번 개편은 실손보험 재정의 건전성을 확보하고,

불필요한 의료비 청구를 줄이기 위한 조치로,

이르면 2024년 연말부터 새로운 상품이 출시될 예정입니다.

보험료 부담을 줄이는 대신 보장 범위가 축소되는 만큼, 소비자들은 신중한 선택이 필요합니다.

 

 

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1. 5세대 실손보험 개편안 핵심 내용

금융위원회는 실손보험 개편안을 발표하며, 의료비 보장을 ‘중증(특약1)’과 ‘비중증(특약2)’으로 나누어 보장 한도를 차등화한다고 밝혔습니다.

 

 

🔍실손보험 개편안 자세히 보기

 

 

(1) 비중증 비급여 보장 한도 대폭 축소

• 현행 5000만 원 → 1000만 원으로 5분의 1 축소
• 비급여 진료 시 자기부담률 30% → 50%로 인상
• 입원 보상 한도 회당 300만 원으로 제한 신설

이는 도수치료나 체외충격파, 증식치료 등 남용 우려가 높은 비급여 진료를 줄이기 위한 조치입니다.

(2) 도수치료·체외충격파·증식치료 보장 제외

• 건강보험에 등재되지 않은 신의료기술 항목은 보험금 지급 대상에서 제외
• 향후 정부가 과잉진료 우려가 있는 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정해 별도 관리
• ‘관리급여’ 지정 시 보장은 가능하지만 본인 부담률 외래 기준 95%까지 대폭 인상

(3) 중증 질환자 의료비 부담 완화

• 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환 등의 의료비 부담 경감
• 상급종합병원·종합병원 입원 시 연간 자기부담금 한도 500만 원 설정
• 중증질환 치료를 위한 의료비 지원을 확대해 보험 가입자들의 혜택을 강화

(4) 건강보험 적용 급여 의료비 보장 조정

• 입원: 기존과 동일하게 자기부담률 20% 적용
• 외래: 건강보험 본인부담률과 연동해 최저 20%에서 상향 조정
  • 동네 의원: 30%
  • 병원급: 40%
  • 종합병원: 50%
  • 상급종합병원: 60%
  • 기존에는 100만 원 진료비 시 본인 부담 20만 원이었지만, 상급종합병원 기준 60만 원으로 증가하게 됩니다.

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2. 5세대 실손보험 출시 및 기존 가입자 적용 여부

(1) 5세대 실손보험 출시 일정

• 이르면 2024년 연말 출시 예정
• 비중증 비급여 특약 포함 상품은 2025년 상반기 출시 예상
• 기존 계약자는 2026년 7월부터 개편안 적용 가능 (재계약 시 선택 가능)

(2) 기존 실손보험 가입자(1·2세대) 적용 여부

• 이번 개편안은 약관 변경 조항이 있는 3·4세대 실손보험 가입자부터 적용
• 1·2세대 가입자는 강제 전환 대상에서 제외되며, 희망 시 계약 재매입 방식으로 전환 가능
• 정부는 보험료 부담이 큰 1·2세대 가입자들의 계약 재매입을 유도하기 위한 대책을 2024년 하반기에 발표할 예정

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3. 5세대 실손보험 개편의 기대 효과

(1) 의료비 남용 방지 및 보험 재정 안정화

• 불필요한 비급여 진료 청구 감소
• 보험사의 지급보험금 부담 완화 → 보험료 안정화

(2) 소비자의 선택권 확대

• 중증과 비중증 보장을 선택할 수 있어 보험료 부담 조절 가능
• 필요에 맞는 보험 상품 선택 가능

(3) 보험료 인하 효과

• 최대 30~50% 보험료 인하 가능
• 기존 1·2세대 실손보험보다 상대적으로 저렴한 가격으로 가입 가능

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4. 5세대 실손보험, 장점과 단점 비교

구분	장점	단점
보험료	기존 대비 30~50% 인하	보장 범위 축소로 필요 시 추가 비용 발생
비급여 항목	남용 우려 줄어 보험금 지급 안정화	도수치료·체외충격파 등 치료비 본인 부담 증가
중증 질환 보장	암, 심혈관·뇌혈관 질환 보장 확대	비중증 질환 보장 한도 대폭 축소
기존 가입자	2026년 7월부터 재계약 가능	1·2세대 강제 전환은 불가

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5. 결론: 5세대 실손보험, 보험료 절감 vs. 보장 축소

5세대 실손보험 개편은 보험료 부담을 줄이는 대신

보장 범위를 축소하는 방향으로 진행됩니다.

도수치료 등 일부 비급여 항목이 보장에서 제외됨에 따라,

해당 치료를 자주 이용하는 소비자들의 부담이 커질 전망입니다.

 

반면, 암·심혈관 질환 등 중증 질환자의 의료비 부담은 완화되어

특정 계층에게는 긍정적인 변화가 될 수 있습니다.

 

소비자들은 자신의 건강 상태와 필요에 따라 신중하게

실손보험 상품을 선택할 필요가 있으며,

기존 가입자의 경우 보험료 인하 효과를 고려해

계약 재매입 여부를 결정해야 합니다.

 

앞으로 정부의 추가적인 실손보험 개편 논의와

1·2세대 가입자의 계약 재매입 대책에 대한 관심이 요구됩니다.